Respuesta Inflamatoria Fetal / infección intraamniotica

Infección intraamniótica. 

Infección que compromete al líquido amniotico, placenta, membranas fetales y el mismo feto, esta infección intraamniótica se asocia a inflamación por lo que algunos autores como Higgins lo llaman la "triple I". 

ACOG en el 2019, considerra dicho evento de etiología polimicrobiana, aumentando así la morbilidad neonatal. Xiao 2018 en un metaanálisis el desarrollo neurologico en los prematuros se ven afectados, aunque Oskui en el 2016 reporta que el global de paralsis cerebral es menor de 2%. Otras asociaciones son la displasia broncopulmonar, hemorragía intraventricular y demás organos,  como lo muestra Romero et al. Fig 1. 

Gotsch F, Romero R, Kusanovic JP, Mazaki-Tovi S, Pineles B, Erez O, Espinoza J, Hassan SS. Fetal Inflammatory Response Syndrome. Clinical Obstetrics and Gynecology 50:652–683; 2007.

Infección intraamniótica y prematuridad. 

La relación con la prematurez es inversamente proporcional, asociaciondose con caracteristicas histopatologicas de infección, siendo un 10% en los prematuros tardíos. La forma subclínica se asocia en un 14% de los partos prematuros con bolsa integra y hasta 4 veces más con las bolsas rotas; La entrada de los germenes en la cavidad uterina aumenta de forma exponencial el proceso inflamatorio en el feto.  

Cakir et reporta en menor de 30 semanas una histología placentaria normal en un 33%, vasculopatía 54% y corioamnionitis en un 12%. 

La respuesta inflamatoria

La liberación de IL-8, IL 1B TNF-α y las endotoxinas bacterianas aumenta la producción de prostaglandinas, ocasionando aumento de la actividad uterina además de la degración de matriz de las membranas, llevando a ruptura de membranas tempranas.

IL-6 en el liquido se asocia a proceso inflamatoria intraamniótica como se observa en la Fig 2.  Otras sustancia asociadas como la MMP8, TNF α

Fig 2. 

Romero R, Gomez R, Ghezzi F et al: A fetal systemic inflammatory response is followed by the spontaneous onset of preterm parturition. Am J Obstet Gynecol 179:186–193, 1998.

Infección intraamniótica y compromiso del recien nacido. 

El inicio de de esteroides y antibiotico a la madre mejorar el pronóstico del recien nacido. El estudio a recien nacidos muestra la realización de paraclinicos y el inicio rápido de antibiotico en madre con sospecha de infección intraamniótica. 

La IL-6 estimula la maduración pulmonar y permite la producción de surfactante, pero otros factores como la IL-1α, MMP)  favorecen a la displasia broncopulmonar. Lo que lleva a pensar que la infección intraamniótica se asocia a otros factores como ventilación mecánica asociada.  Recordemos que los pacientes asociados a infección intraamniótica se asocia a mayor intubación en sala de partos con un 20% adiconal,  puntuación de APGAR menor de 5 10 veces más en estos pacientes, membranas rotas tres veces más. 

Los términos con infección intraamniótica  tienen más riesgo de encefalopatía neoantal, convulsiones  y mayor riesgo de parálisis cerebral este último asociado más con la prematurez.  

Referencia 

1. Jung E, Romero R, Yeo L, Diaz-Primera R, Marin-Concha J, Para R, Lopez AM, Pacora P, Gomez-Lopez N, Yoon BH, Kim CJ, Berry SM, Hsu CD. The fetal inflammatory response syndrome: the origins of a concept, pathophysiology, diagnosis, and obstetrical implications. Semin Fetal Neonatal Med. 2020 Aug;25(4):101146. doi: 10.1016/j.siny.2020.101146. Epub 2020 Oct 23. PMID: 33164775.

2. Higgins RD, Saade G, Polin RA et al. Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis 

of chorioamnionitis: summary of a workshop. Obstet Gynecol. 2016;127:426-36.

3. Çakir U, Yildiz D, Kahvecioğlu D et al. Placenta, Secret Witness of Infant Morbidities: The Relationship Between 

Placental Histology and Outcome of the Premature Infant.Turk Patoloji Derg. 2019;35:28-35.

4. Gomez-Lopez N, Romero R, Maymon E et al. Clinical chorioamnionitis at term IX: in vivo evidence of intra-amniotic 

inflammasome activation. J Perinat Med. 2019 Apr 24;47(3):276-87.

5. Xiao D, Zhu T, Qu Y et al. Maternal chorioamnionitis and neurodevelopmental outcomes in preterm and very preterm 

neonates: A meta-analysis.PLoS One. 2018 Dec 11;13(12):e0208302. 

6. Oskoui M, Coutinho F, Dykeman J, Jette N, Pringsheim T. An update on the prevalence of cerebral palsy: a systematic 

review and meta-analysis [published erratum appears in Dev Med Child Neurol 2016;58:316]. Dev Med Child 

Neurol. 2013;55:509-19.

Helping Babies Survive -- Minuto de Oro.

Helping Babies Survive (HBS) es un conjunto de programas de capacitación práctica basados en la evidencia desarrollados para reducir la mortalidad neonatal en entornos con recursos limitados (1).  el Blog será una reseña sobre el minuto de oro.

El minuto de oro es importante porque es el momento en que los médicos auxilian al recién nacido a respirar y evitar que el infante pierda la vida o sufra alguna discapacidad a consecuencia de una hipoxia, la falta de oxígeno en el cerebro. Se denomina así porque se debe realizar en los primeros 60 segundos después del nacimiento, sin retrasar el inicio de la ventilación, que es el paso fundamental para el éxito de la reanimación (2). La estrategia del minuto de oro contempla una secuencia lógica de intervenciones durante el primer minuto de vida de un recién nacido con la finalidad de cubrir todas sus necesidades y facilitar su atención (2-3).

Los pasos del minuto de oro son una secuencia lógica de intervenciones que se llevan a cabo durante el primer minuto de vida del recién nacido con el fin de cubrir todas sus necesidades y facilitar su atención. Estos pasos incluyen:

1. Proporcionar calor al recién nacido.

2. Secar completamente al recién nacido.

3. Despejar la vía aérea de la vía aérea en caso de ser necesario.

4. Verificar respiración o llanto.

5. Cortar el cordón umbilical. A su debido tiempo. 

En los bebés a término y vigorosos, los pasos en mención pueden realizarse sobre el vientre de la madre facilitando el contacto piel a piel para proporcionar calor y promover el vínculo madre-hijo tempranamente.

Figura 1. - Imágenes del plan de acción del “Minuto de Oro” con sus respectivas fases y alertas

Tomado de Manual de trabajo del estudiante, del Programa Ayudando a Respirar a los Bebés (Helping Babies Breathe) “The Golden Minute”, de la American Academy of Pediatrics

Referencia

1. Ayudando a los bebés a sobrevivir (aap.org) https://www.aap.org/en/aap-global/helping-babies-survive/.

2. Moreno-Reyes Sandra Patricia, Calvo-Bolaños Paola Andrea, Cruz-Mosquera Freiser Eceomo, Cubides-Munévar Ángela Mayerly, Estupiñán-Pérez Víctor Hugo. ADHERENCIA A LA ESTRATEGIA MINUTO DE ORO EN SALA DE PARTOS DE UNA INSTITUCIÓN DE SEGUNDO NIVEL, DE CALI (COLOMBIA), JUNIO-AGOSTO DE 2017: ESTUDIO DE CORTE TRANSVERSAL. Rev Colomb Obstet Ginecol  [Internet]. 2019  June [cited  2023  June  23] ;  70( 3 ): 155-164. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74342019000300155&lng=en.  https://doi.org/10.18597/rcog.3261

3. Galindo BR. El minuto de oro Ayudando a respirar a los bebés. Rev Med UV. 2014;14(2):33-38.

Pinzar el cordon umbilical, que tan rapido?

"Otra cosa muy perjudicial para el niño es pinzar y cortar demasiado pronto el cordón umbilical, que debería dejarse intacto no sólo hasta que el niño haya respirado varias veces, sino hasta que su latido haya cesado por completo. De otra forma, el bebé es mucho más débil de lo que podría haber sido, puesto que en la placenta se queda una cantidad de sangre restante que debía estar en su cuerpo".Erasmus Darwin, Zoonimia (1801)

Desde la institucionalización de los nacimientos y la creencia de un pinzamiento inmediato de un paciente con evento de asfixia seria igual de benefico para un paciente sin ningun tipo de compromiso. Lo que ha cambiado en los últmos 20 años. 

Con más conocimiento de los evento que ocurren durante la adaptación, lo que trae consigo varios cambios en diversos sistemas mejorando así la adaptación al ambiente extreuterino de forma inmediata y largo plazo. (1)

Entre los efectos en los sistemas encontramos. (1)

Cardiovascular: mejora la presión arterial, disminuyendo la resistencia vascular, mejorar asi el flujo cerebral e instestinal.

Sistemas respiratorio: aumenta la vasodilatación pulmonar.

Hematología mejora el volumen  de globulos rojos, mejorando volumen intravascular permitiendo una trnasfusion de 25 a 30ml/kg. a largo plazo los niveles de hierro y ferritina. 

función rena: aumenta el flujo renal, aumentando la orina, disminuye  excrección de Sodio (Na). 

Piel aumenta la perfusión y mejora la termorregulación. 

En que momento lo pinzamos

Las últimas recomendaciones se refiere que el momento del pinzamiento debe ser posterior al minuto en los recien nacidos mayor de 29 semanas, pero desde tiempo antes que las recomendaciones de reanimación incluyeran el pinzamiento de cordón en sus recomendaciones. 

Dr. Santiago Currea en si libro de adaptación comenta de 4 tiempos, inmediato, precoz, habitual o fisiologico y tardío. (2) Recordando que el pinzamiento no debe interferir en los momento de una reanimación. 

Pinzamiento inmediato: Clampeo del cordón umbilical en el momento del nacimiento, reservado para situaciones tales como el abrupcio placentario, caso de anestesia general. El hijo de madre con VIH se incluye en este grupo pero con los estudios y siendo producto de madre con tratamiento y carga viral indetectable se puede realziar un pinzamiento habitual. 

Pinzamiento Precoz: Clampeo entre treinta segundos y un minuto después del nacimiento. este último se ha visto  modificado en algunos casos como las incompatibilidad de grupo o Rh, este tipo de pinzamiento se recomienda en casos muy especificos no en todos los pacientes con incompatibilidad. 

Pinzamiento Habitual: Clampeo entre dos y cinco minutos después del nacimiento. Siendo este el indicado en los pacientes sin riesgo. 

Pinzamiento diferido: Clampeo después de cinco minutos del nacimiento.  En casos en los que se procura recuperar el volumen retenido en la placenta.

Recordar que permitir la autotransfusion placentaria debe ser muy importante para nuestros recien nacidos, Frase tan seguida como !Ya dejo pulsar! sin una vigilancia es muy común reduciendo de forma importante e tiempo de esta transfusion. 

Trabajos como los de Di Tommaso et al y Boere et al han demostrado persistecia de flujo apesar de la no sensación tactil por parte del examinador. (3,4)

Ubicación 

Al momento de nacimiento se debe colocar al bebé sobre la madre paa favorecer ese primer contacto y esta ubicación no ha demostrado ninguna disminicón en cuanto a la trasnfusion placentaria.  como lo muestra trabjos como el realizado Vain et al. (5)

Trabajos de reanimacion con cordón integro. 

Los cuales han mostrado recuepración de circulación espontanea, protección neurologica en los pacientes con reanimación con cordón integro, pero aun faltan más esstudios y optimizacion de las guías de reanimación neonatal. (6)

En esta imagen del Dr Satyan Podemos resumir todos los beneficios que se pueden presentar por el pinzamiento habitual de un cordón umbilical. 

Como dice Merce et al en su trbajo publicado "la fuerza esta en el bebé". 

tomado de Katheria AC, Lakshminrusimha S, Rabe H, McAdams R, Mercer JS. Placental transfusion: a review. J Perinatol. 2017 Feb;37(2):105-111. doi: 10.1038/jp.2016.151. Epub 2016 Sep 22. PMID: 27654493; PMCID: PMC5290307.

Referencias bibliograficas

1. Mercer, J.S., Erickson-Owens, D.A. & Rabe, H. Placental transfusion: may the “force” be with the baby. J Perinatol 41, 1495–1504 (2021). https://doi.org/10.1038/s41372-021-01055-0.

2. Currea S 2004. La adaptación neonatal inmediata: la reanimación neonatal. Bogotá. Universidad Nacional de Colombia. 

3. Di Tommaso M, Carotenuto B, Seravalli V, Malosso ER, Pinzauti S, Torricelli M, Petraglia F (2019) Evaluation of umbilical cord pulsatility after vaginal delivery in singleton pregnancies at term. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 236:94–97.

4. Boere I, Roest AAW, Wallace E, ten Harkel ADJ, Haak MC, Morley CJ, Hooper SB, te Pas AB (2015) Umbilical blood flow patterns directly after birth before delayed cord clamping. Arch Dis Child - Fetal Neonatal Ed 100:F121–F125.

5. Vain NE, Satragno DS, Gorenstein AN, Gordillo JE, Berazategui JP, Alda MG, Prudent LM (2014) Effect of gravity on volume of placental transfusion: a multicentre, randomised, non-inferiority trial. The Lancet 384:235–240. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60197-5

6.Polglase GR, Schmölzer GM, Roberts CT, Blank DA, Badurdeen S, Crossley KJ, Miller SL, Stojanovska V, Galinsky R, Kluckow M, Gill AW, Hooper SB. Cardiopulmonary Resuscitation of Asystolic Newborn Lambs Prior to Umbilical Cord Clamping; the Timing of Cord Clamping Matters! Front Physiol. 2020 Jul 30;11:902. doi: 10.3389/fphys.2020.00902. PMID: 32848852; PMCID: PMC7406709.

Porque este Blog?

La creación de este blog es con el fin de exponer temas de neonataología a la comunidad y asi crecer en ese conocmineto para ofrecer a estas personas que estan iniciando su camino en la vida. 

No solamente los prematuros sino todos los recien nacidos que presenten un problema en salud y los que no. 

Seamos “patriotas” de esa gran “Patria Latinoamericana de los Recién Nacidos Prematuros”. (A.Sola)